初診時アンケート

※初診の場合は、メールでの受付は行っておりません。まず当院受付までお電話頂き、初診の予約をお願いします。
その際にID番号を発行いたします。ID取得後にこのアンケートにご記入ください。

電話　０６−６３９８−０２０３

このアンケートの送信のみでは初診受付とはなりませんのでご注意ください。必ず電話で診察は申し込んでいただきますようお願いいたします。

ID番号※必須
お名前※必須
生年月日※必須
緊急連絡先※必須
間柄※必須
メールアドレス※必須
メールアドレス(確認用)※必須
あなたの身長は cm
あなたの体重について 現在の体重は kg
20歳の体重は kg
最も多かった体重は kg
何歳の頃ですか 歳
糖尿病が見つかったのは何歳のとき 歳
糖尿病が見つかったきっかけ※必須
どのような治療を受けましたか※必須
栄養指導や糖尿病で入院の経験は※必須
治療を中断したことは※必須
現在、次のような症状はありませんか※必須

【症状1群】

【症状2群】
糖尿病以外に病気を指摘されたことは※必須
親族に次の病気の方はおられますか※必須
あなたの職種は※必須
現在の生活状況は※必須
あなたの趣味・ストレス・解消法は何でしょうか？※必須
運動についてお伺いします※必須
どんなスポーツをしていますか
特にしていない方にお聞きします
運動している方は、『既に運動をしている』を回答ください。
通勤・買物など日常主に使う移動手段は？
食生活についてお伺いします※必須
苦手な食品はありますか
食品アレルギーはありますか
食生活で気をつけていることは
アルコールについて※必須
アルコールの種類を選択ください。
アルコールを飲まない方は、『該当なし』を回答ください。
喫煙についてお伺いします※必須

喫煙情報補足
当てはまらない場合は『該当なし』を回答ください。
その他※必須
今、糖尿病に関して、困ったことや心配なことがありますか※必須
その他に伝えたいこと