低血糖症とは血糖値がさがる病態で様々なことが原因で起こることがありますが、一番多く、重症になりやすいのが糖尿病の治療の際に出現する医原性低血糖です。つまり糖尿病の薬により引き起こされる低血糖です。 ただ糖尿病治療薬のすべてが低血糖を起こすわけではありません。 最近発売されたお薬は低血糖を起こさず血糖値をさげるものが主流になっています。 低血糖を起こしやすいのはまずインスリン注射です。インスリンを使わないと血糖値をうまくコントロール出来ない患者さんも多くおられます。
また、飲み薬ではＳＵ薬（スルホニルウレア薬）、商品名 オイグルコン ダオニール アマリール グリミクロン です。 これらの薬は膵臓のインスリン分泌細胞を刺激してインスリンを出す薬です。 これを飲むと食事をするしないにかかわらずインスリンが出ますので、薬を飲んで食事をしないということをすると血糖値が下がりすぎます それが低血糖です。 朝の飲むＳＵ薬はだいだい半日は効いていますので、朝、昼ご飯を適切な時間に適量の食事を食べることを大前提にお薬の量を決めているので、食事の量が少なかったり、食べなかったり、またいつもよりよく運動した場合などは血糖値が下がり低血糖を起こす可能性があります。 注意しましょう
まずご自分の飲んでいる薬が低血糖を起こしやすい薬かどうか確認するようにしましょう。 薬の種類は患者さんごとにその患者さんの病態にあったものを主治医は選んでいます。 日本人はインスリンの分泌力が弱い方が多いのでＳＵ薬が必要な方も多いので自分でかってに中断することはせずまず主治医に相談してください。
低血糖とは： 血糖値の恒常性は血糖を上げる力（肝臓からの糖放出、消化管から糖流入）と下げる力（筋肉・脂肪などの末梢組織や肝臓への糖の流入）が巧妙にバランスをとり、健常人では常に血糖値は70〜110mg/dlに保たれている。これがインスリンや血糖降下薬などにより下方に崩れた場合が低血糖である。血糖値が下がると表１のような一連の低血糖反応が起こる。54mg/dl以下になると脳においてブドウ糖欠乏に起因する高次皮質機能障害が出始める。それを防止するために60mg/dlあたりからインスリン拮抗ホルモンの分泌が、グルカゴン、カテコラミン、そしてコルチゾールやＧＨの順で始まる。この低血糖を回復させようと分泌されるホルモンのうちカテコラミンによる交感神経症状がいわゆる低血糖症状である。さらに血糖が低下すると脳におけるブドウ糖欠乏に起因する中枢神経症状の傾眠、昏睡が出現する。低血糖初期にでる交感神経症状は危険を知らせる信号であり、これを見逃さないようにする。
低血糖の臨床症状： 一般的な低血糖症状を表２にまとめた。本症例の昼前に出現した症状は典型的な低血糖症状である。しかし低血糖の症状はさまざまであり、筆者が経験してものでは「腹部がかゆくなる」などおよそ低血糖と思えない症状もあるので、注意深い問診が必要である。本症例の夕方に起こった「視野の狭くなる感じ」という症状も低血糖である可能性が高い。 実際、同様の症状が再度出現した際にブドウ糖を摂取したところ症状は速やかに改善している。また夕食前にインスリンやＳＵ薬を投与している場合は、夜間睡眠中の低血糖にも注意が必要である。起床時の頭痛、発汗のあと、倦怠感などを訴えた場合は夜間低血糖の存在を疑う必要がある。
低血糖診断時の注意点： 高血糖症例では前述のインスリン拮抗ホルモンの分泌が78 ± 5 mg/DLあたりで始まるという。また血糖値が急激に低下した場合も交感神経症状がでやすい。いずれにしてもそのような場合は低血糖様の症状があっても実際は低血糖ではなく、血糖コントロールの改善により分泌の閾値も正常化する。 また、糖尿病罹病期間が長くなり自律神経障害が進行すると消失しいわゆる無自覚性低血糖となり突然意識障害が出現するなど危険である。罹病期間の長い１型糖尿病患者によく見られるが、２型糖尿病でも高齢者や罹病期間が長く糖尿病性自律神経障害を合併しているケースでは注意を要する。本症例にも軽い糖尿病性神経障害があるが、今後、心電図などでＲＲ間隔のＣＶなど自律神経機能を定期的にチェックしておくべきである
食事のタイミングと運動・アルコールと低血糖
空腹時の運動は低血糖のリスクであり、運動中または運動直後の低血糖というのはしばしば遭遇する。その場合はあらかじめ運動前に糖質を補食する、インスリン量を減量するなどする必要がある。またマラソンなど運動強度が高く長時間にわたり運動する場合は翌日などにも気を付ける必要がある。これは肝・筋肉のグリコーゲンが消費されその回復に２４時間かかるので、運動の翌日に低血糖が起こる可能性がある。 アルコールは肝臓での糖新生を抑制するので、数時間の絶食後には正常では糖新生が促進されるが、飲酒のあとではこれが起こらず低血糖が遷延することがある。またインスリン感受性増強作用も報告されている。 このようなことから夕食時に大量飲酒をすると翌朝に低血糖が起こる場合もある。 この場合は量依存的であり１-２杯なら影響ない 運動と飲酒が重なるとリスクも増加する。典型的なケースはアルコールを飲みながらの徹夜のダンスパーティなどは危険である。さらにアルコールは低血糖症状を認識しにくくし、インスリン拮抗ホルモン分泌も低下させ、警告症状なしの重症低血糖が発現するリスクがある、
どのような患者で低血糖により注意すべきか？
低血糖性昏睡の危険因子としては年齢 腎障害、 食事摂取の減少、感染症などが上げられる（Haim Ben-Ami Arch Interm Med 1999 159 281-284）。 入院となるような重症低血糖は70歳以上の高齢者に圧倒的に多く、治療法ではSU薬治療が半数以上とインスリン治療より多数を占めている。特に作用時間の長い強力なSU薬服用患者がめだつ。 SU薬のなかでもグリメピリドはグリベンクラミドに比べ重症低血糖は少ない。またインスリン治療患者ではプレミックス製剤２回注射やNPH中間型１回などに比べ超速効型３回注射や持効型インスリンアナログ＋経口薬の方が低血糖は少なくよりよい血糖コントロールが得られるという。また、表３のように抗インスリンホルモンの分泌不全が存在する場合には低血糖が起きやすい また、糖尿病性自律神経障害などで胃排出時間の延長している症例や腸疾患、食欲不振、胃不全麻痺の合併などの血中への糖の流入タイミングがずれやすい疾患や肝硬変のように肝臓での糖放出ができない場合も低血糖が起こりやすい。
低血糖のリスクを増加させる薬剤
本例でも処方されていたARBやACEIはインスリン感受性を改善し新規糖尿病の発症を減らすとのエビデンスが報告されており、血糖コントロールが良好な症例に処方する低血糖のリスクが高まるということも考えられる。しかしSU薬とACEIとの併用では低血糖は増加しなかったという報告もあり議論のあるところである。降圧剤といえば以前よりβ遮断薬は低血糖症状の自覚を低下させると言われ糖尿病での使用は避けられてきたが、実際にはそのエビデンスは明らかではなく、心血管疾患を有する糖尿病患者でβ遮断薬を避ける必要はないと思われる。抗不整脈薬のシベンゾリンはインスリン分泌刺激作用が報告されている。その他にも表４のように実に多くの薬剤で低血糖が報告されている。 特に問題なのは短期間だけ使う抗生物質やNSAIDなどであろう、糖尿病では禁忌になっているものもある。処方の際は気を付けたい、また自分が処方していなくても、他院で知らない間に投薬されていたりするケースがあるので常に他院での投薬については把握しておく必要があろう。本症例でも耳鼻科からの処方を確認したが今回は問題なかった。
TIPS １ 低血糖に対する患者への指導と処置
①自分で経口摂取ができる場合
通常の低血糖症状では、20ｇ程度のブドウ糖の経口摂取で安全に回復する。個人差はあるが１ｇのブドウ糖で血糖は約５mg/dl上昇することが知られている。その後、食前であれば早めに食事をとる、また１時間以内に食事ができなければブドウ糖をもう同量を追加、または４０ｇの炭水化物を摂取するのがよい。 スティックの砂糖などを携行するのもよいが、αGI薬の服用患者はブドウ糖を持ち歩かせる。ブドウ糖キャンディや、ゼリー状のブドウ糖などが市販されているのでこれらを利用するのもよい。 よく低血糖時にチョコレートを食べる方がいるが、チョコレートの脂肪がブドウ糖の吸収を遅延させる可能性があり避ける方がよい。
TIPS ２ 低血糖に対する患者への指導と処置
②意識のない場合など経口摂取ができない場合
昔からよくやる５０％ブドウ糖注射は避け１０％ブドウ糖の点滴静注などで対応する。 血管外に高濃度のブドウ糖が漏れた場合には組織壊死が起り、手の切断にいたったという事例が報告されている。 グルカゴン筋注は、注射後１０分以内に効果が出現、ブドウ糖静注と同じ早さである。 患者にグルカゴンを渡しておき、低血糖時の筋注を家族を含め指導しておくのもよい。 ただしグルカゴンは肝臓でのグルコーゲン分解によるので、長期間の絶食、低栄養、アルコールでの低血糖などでは効果が出ない場合がある。経口摂取が可能になったら２０ｇのブドウ糖を経口で、その後４０ｇの炭水化物を摂取するとよい。
表１ 血糖値と低血糖反応
８０ インスリン分泌ストップ
７０ インスリン拮抗ホルモン分泌スタート
まずはグルカゴン、カテコラミン、 コルチゾールとＧＨ
６０ 交感神経刺激症状
５０ 中枢神経刺激症状
脳ブドウ糖欠乏と認知障害
４０ 傾眠
３０ 昏睡
２０ 痙攣
１０ 脳障害
表２ 成人の分析結果による急性低血糖の症状
交感神経作用 神経性 その他
振戦 めまい 空腹感
発汗 錯乱 脱力感
不安 疲労感 霧視
悪心 不明瞭言語
ほてり 集中力低下
動悸 嗜眠傾向
悪寒
（Deary IJ et al Diabetologia 1993 36 771-777）
表３ 低血糖のリスクを増加させる疾患
コルチゾール、ＧＨ、甲状腺ホルモンの欠乏
下垂体機能不全、ＧＨ単独欠損症、ACTH単独欠損症、副腎不全
腎不全、肝不全、敗血症、うっ血性心不全、神経性食思不振症、
腸疾患、食欲不振、胃不全麻痺、糖尿病神経障害
表４
薬剤一覧 抗不整脈 シベンゾリン、ジソピラミド、リドカイン
降圧薬 ARB ACE阻害薬、β遮断薬 フロセミド、
非ステロイド系炎症薬 アスピリン、インドメサシン
消化性潰瘍治療薬 シメチジン ラニチジン
抗ヒスタミン薬 ジフェンヒドラミン
気管支拡張薬 フェノテロール、テルブタリン
高脂血症薬 コレスチミド
抗てんかん薬 フェニトイン
子宮用薬 リトドリン
高血栓薬 ワーファリン
抗菌薬 ガチフロキサシン エチオナミド シプロキサン エノキサシン、塩酸ロメフロキサシン ST合剤 など
ジョスリン糖尿病学 第２版 編 Ｃ・ロナルド・カーンメディカルサイエンスインターナショナル pp 751-767 1995
ジョスリン糖尿病学 第２版 編 Ｃ・ロナルド・カーンメディカルサイエンスインターナショナル pp 1271-1318 1995
インスリン増加（単独で低血糖を起す）
インスリン製剤
スルフォニルウレア（SU）薬
ジソピラミド（抗不整脈薬）
キニーネ（抗マラリア薬）・キニジン（抗不整脈薬）
ペンタミジン
リトドリン（子宮用薬）
イソニアジド（抗結核薬）＜インスリンクリアランスを低下＞
クロロキン
インスリン感受性亢進（単独ではめったに低血糖を起さないがＳＵ薬やインスリンとの併用に注意）
チアゾリジン系薬剤
ACE阻害薬（降圧薬）
ARB（降圧薬）
コレスチミド（高脂血症薬）
β遮断薬
肝での糖放出低下
アルコール
自己免疫機序
ヒドララジン
プロカインアミド
イソニアジド
インターフェロンα
メチマゾール（ＳＨ基を有する薬物）
ペニシラミン（ＳＨ基を有する薬物）
カプトプリル（ＳＨ基を有する薬物）
その他 機序不明＜ごくまれに報告されている多数使用されており因果関係はかならずしもあきらかでないものもある＞
スルホンアミド
サリチル酸塩
ワーファリン（抗凝固薬）
インドメサシン（抗消炎薬）
フェニルブタゾン（抗消炎薬）
コルヒチン（抗消炎薬）
ハロペリドール（抗精神病薬）
クロルプロマジン（抗精神病薬）
ケトコナゾール
セレギリン（抗パーキンソン薬）
フェニトイン（抗てんかん薬）
抗菌薬 ガチフロキサシン エチオナミド シプロキサン エノキサシン、塩酸ロメフロキサシン ST合剤
消化性潰瘍治療薬 シメチジン ラニチジン
気管支拡張薬 フェノテロール、テルブタリン
